Prenatal Tanı

Ayrıntılı ultrasonografi, bebeğin organ gelişiminin büyük ölçüde tamamlandığı, amniyos sıvısının nispeten fazla olması nedeniyle görülebilirliğin arttığı ve böylece yapıların nispeten daha ayrıntılı olarak görülebildiği 19 ile 23. gebelik haftaları arasında genellikle gebeliği takip eden doktor tarafından uygulanan bir incelemedir. Bu incelemede bebek ve bebeğe ait yapılar "tepeden tırnağa" gözden geçirilir ve ultrasonografi ile gözlemlenebilecek tüm özellikler dikkatli bir şekilde incelenerek bebeğin sağlık durumu hakkında ayrıntılı bilgi edinilir. Temel amaç bebeğin doğumsal kusurlar açısından taranmasıdır. Bu ultrasonografide saptanan doğumsal kusurlar (hidrosefali gibi) ve / veya doğumsal / kromozomal bir kusura işaret edebilecek işaretler (koryoid pleksus kisti, böbrek iletim kanallarında genişleme, amniyos sıvısının artması ya da azalmış olduğunun saptanması gibi) varlığında kesin tanı amacıyla anne adayı bir üst merkeze sevkedilir. Bu üst merkezde doğumsal kusurların erken tanısı ve tedavisi konusunda Kadın Hastalıkları ve Doğum ihtisası üzerine ek olarak eğitim görümüş perinatoloji uzmanları tarafından ikinci düzey ultrasonografiyle tanı doğrulanır veya amniyosentez gibi ek bir girişimle tanıya gidilir. Bebeğin durumu hakkında bilgi bu aşamada verilir. Perinatoloji uzmanı sayısının kısıtlı olması ve bu incelemenin pahalı olması nedeniyle ikinci düzey ultrasonografi ülkemizde ve dünyada tüm anne adaylarına yapılabilecek bir inceleme değildir. Gebeliği takip eden doktorun ayrıntılı ultrasonografide şüpheli durumlar görmesi durumunda veya anne adayının doğumsal kusurlu bebek doğurma açısından yüksek risk altında olduğu durumlarda (ileri anne yaşı, anne adayında şeker hastalığı bulunması gibi) veya amniyosentez gibi müdahale gerektiren durumlarda doktorun ikinci düzey ultrasonografi incelemesi için anne adayını ilgili uzmana sevk etmesi daha uygun bir yoldur. Ayrıntılı ultrasonografi incelemesinde en tecrübeli olan ve en gelişmiş cihazları kullanan uzmanlar bile doğumsal kusurların ancak %70-80'ini tanıyabilir. Bunun nedeni bazı doğumsal kusurların ultrasonografide görülemeyen veya çok zor bulgular vermesidir. Bazı doğumsal kusurlar da ilk belirtilerini doğum sonrası erken veya geç dönemde verirler.

BİRİNCİ TRİMESTER ULTRASONOGRAFİSİ

Birinci trimesterde (gebeliğin ilk üç aylık döneminde) gebelik hem vajinal hem de abdominal (karından yapılan) ultrasonografi ile incelenebilir. Öncelikle vurgulanması gereken, vajinal ultrasonografi incelemesinin gebeliğin bu döneminde karından yapılan ultrasonografiye göre daha fazla detay gösterebilmesi ve abdominal ultrasonografide gözlenebilen yapıları yaklaşık bir hafta daha erken gösterebilmesidir. Bu nedenle doktorunuzun vajinal ultrasonografi önerisini kabul etmeniz önemlidir. Bu ultrasonografi türünün düşük nedeni olabileceği yönünde bilimsel bir veri yoktur. Gebelikte ultrasonografide en erken gözlenen bulgu kalınlaşmış rahim iç tabakasıdır. Bu dönemde rahim içinde yerleşme gerçekleşmiş, kanda beta HCG hormonu seviyesi yükselmeye başlamıştır. Gebelik kesesinin ortaya çıkmadığı bu dönemde idrar testi henüz müspet sonuç vermeyebilir. Rahim iç tabakasının kalınlaşması dış gebelik ve mol gebeliğinde de gözlenebileceğinden henüz bu aşamada gebeliğin seyri hakkında yorum yapmak imkansızdır. Gebelik ilerledikçe rahim içinde sırayla gebelik kesesi ve takiben koryon boşluğu, yolk kesesi, embriyo, embriyonun kalp atışları, hareketleri ve nihayet kollar ve bacaklarla birlikte çeşitli organlar gözlenebilir hale gelmeye başlar. Bu sıra normal gelişimin takip ettiği sıra değil, ultrasonografinin gözlem sahasına girme sırasıdır. Kullanılan ultrasonografinin çözünürlüğü ne kadar yüksekse bu sayılan yapılar o kadar erken dönemde gözlenebilir duruma gelir. Ultrasonografide rahim içinde yerleşmiş bir gebelik kesesinin gözlenmesi ile gebelik tanısı kesinleşir. Gebelik kesesi, içinde embriyonun gelişmeye başladığı amniyos sıvısı ile dolu bir yapıdır. Gebelik kesesinin gözlenmiş olması dış gebelik olasılığını ortadan kaldırır (ikiz gebeliklerde bir embriyonun rahim içinde, diğerinin de rahim dışında yerleştiği özel dış gebelik türü çok ender görülmekle beraber her zaman dikkate alınır). Vajinal ultrasonografide gebelik kesesi genellikle adet gecikmesi 2-3 günü bulduğunda gözlenebilir hale gelmiş durumdadır. Bu aşamada kesenin çapı yalnızca 2-4 mm kadardır. Abdominal (karından yapılan) incelemede gebelik kesesi ortalama olarak 5 milimetre olduğunda ve / veya gecikme bir haftayı bulduğunda gözlenir. Gebelik kesesi adı verilen yapı yuvarlaktır ve etrafı parlak beyaz görünümlü rahim iç tabakası ile çevrilidir. Gebelik kesesinin çapı günde ortalama 1 milimetre büyür. Gebelik kesesinin çapına 30 rakamı eklenip 7'ye bölünerek yaklaşık gebelik haftası hesaplanabilir. Bu hesaplama 8. gebelik haftasına kadar oldukça doğru sonuçlar verirken daha ileri haftalarda hatalı sonuçlar verme olasılığı artar. Çoğul gebelik tanısı: gebeliğin en erken aşamalarından itibaren rahim içinde birden fazla sayıda gebelik kesesi görülmesiyle çoğul gebelik tanısı konabilir. Gebelik kesesi gözlendikten kısa bir süre sonra yolk kesesi de gözlenebilir hale gelir. Yolk kesesi bir erken gebelik yapısıdır ve işlevi net olarak aydınlatılamamıştır. Bu yapı bir çem-ber görünümündedir ve içi siyah olarak gözlenir. Yolk kesesinin gözlenmiş olması anembriyonik gebelik olasılığını azaltması açısından önemlidir. Yolk kesesi genellikle vajinal ultrasonografide gebelik kesesi 8-10 milimetre çapına ulaştığında, abdominal ultrasonografide ise gebelik kesesi 16-20 milimetreye ulaştığında gözlenebilir hale gelir. Yolk kesesinin çapı 3.5-5.5 milimetre arasındadır. Yapı, rahim iç duvarını içten saran koryon boşluğunda, embriyoyu barındıran amniyon boşluğunun zarının dış yüzeyine komşu olarak yeralır. Yukarıdaki resimde 8.5 haftalık gebelikte amniyon zarının sınırları gözleniyor ve amniyon boşluğu içindeki embriyo, zara komşu yolk kesesiyle beraber (saat 9 hizasında) tümüyle koryon boşluğu içinde gözleniyor. Bebeği barındıran gebelik kesesi (amniyon boşluğu) büyüdükçe yolk kesesi gebelik kesesi ile koryon boşluğu arasında sıkışarak ortadan kalkmaya başlar. Yolk kesesinin büyüklüğü ve görünümü ile bebeğin sağlığı arasında yakın bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Aşırı büyük, düzensiz, duvarı ince, içi siyahtan daha farklı bir renk gösteren bir yolk kesesi saptanması bebeğin sağlıksız olduğunun bir göstergesi olabilir. Embriyo en erken olarak yolk kesesinin bir kenarında kalınlaşma şeklinde gözlenir. Embriyo, vajinal ultrasonografide uzunluğu 2-3 milimetre iken (yaklaşık 5. gebelik haftasında) gözlenmeye başlar. Embriyonun uzunluğu 6. haftada 5 milimetre, 7. haftada 10 milimetredir. Embriyonun uzunluğunun, bacaklar hariç tutularak ölçülmesi baş-popo mesafesi (CRL) ölçümü adını alır. 14. haftaya kadar bu ölçüm gebelik haftasını 3 gün hata payıyla belirleyebilir. Embriyonun vajinal ultrasonografide en geç 7., abdominal ultrasonografide ise en geç 8. haftaya kadar gözlenmiş olması gerekir. Aksi durumlarda anembriyonik gebelik (boş kese) olasılığı gündeme gelir. Bu durumun kesin tanısını koymak için seri ultrasonografiler gerekebilir. Bebeğin kalp atışları vajinal ultrasonografide yaklaşık 6. gebelik haftasından itibaren, abdominal ultrasonografide ise yaklaşık 7. gebelik haftasından itibaren gözlenebilir hale gelir. Kalp atışlarının ultrasonografide gözlenebilir hale gelmesiyle gebeliğin düşükle sonuçlanma olasılığı da azalır. Gerçekte "gebelik kesesi" rahim boşluğu içinde yeralan koryon tabakasının yarattığı boşluk içinde yeralır. Bu boşluk erken dönemlerde kendini belli etmezken özellikle 7. haftadan itibaren rahim içindeki boşluğun armut gibi bir şekil almasıyla seçilebilir hale gelir. Bu aşamada embriyoyu barındıran ve amniyon boşluğu adını alan yapı (gebelik kesesi) yusyuvarlaktır ve çoğu durumda ince parlak amniyon zarının görülmesiyle sınırları seçilebilir. Yolk kesesi bahsinde yeralan resme tekrar bakınız. Amniyon kesesi gebelik ilerledikçe koryon boşluğuna doğru büyür ve bir süre sonra, yaklaşık 14. haftada amniyon zarı ile koryon arasındaki boşluk tümüyle kaybolur. Yumurtlamanın gerçekleştiği yumurtalıkta yumurtlamadan hemen sonra sarı cisim adı verilen bir yapı ortraya çıkar. Progesteron hormonu salgılamakla görevli bu yapı, adet kanamasıyla birlikte ortadan kaybolur. Adet döngüsü gebelik oluşumuyla sonuçlandığında sarı cisim varlığını sürdürür ve gebeliğe hormon desteği vermek için büyüyerek gelişir. Bu büyüme ve gelişme bazı durumlarda bu bölgede kist izlenimi veren bir yapının oluşmasıyla sonuçlanabilir. Bu yapı bebek kendi hormonlarını üretmeye başladığında ortadan kalkar. Gebelik haftası ilerledikçe artık bebeğe ait yapılar da ultrasonografiyle gözlenir hale gelmeye başlar. Gebeliğin yaklaşık 9. haftasında yapılan bir vajinal ultrasonografide resimde görüldüğü gibi bebeğin kol ve bacak taslakları gözlenmeye başlar. Bu haftada bebeğin beyin dokusu, kafa içinde sanki bir boşluk varmış (siyah) izlenimini verecek şekilde gözlenebilir. 10-12. haftalar arasından itibaren bebeğin beyin içindeki yapıları net olarak gözlenmeye başlar. Bu dönemde beyin dokusunun büyük kısmı koryoid pleksus adı verilen kelebek görünümünde ve parlak beyaz olarak gözlenen yapılarla doludur (resim). Bu yapılar beyin omurilik sıvısı yapımından sorumludurlar. 11. haftadan itibaren yüzü oluşturan kemiklerin belirginleşmesiyle yüz hatları belirmeye başlar. 11. haftadan itibaren plasentanın özellikleri ayırdedilmeye başlanır. Kordon damarları da bu haftadan itibaren ayırtedilmeye başlanabilir. 12. haftadan itibaren bebeğin kol ve bacakları ve bir süre sonra parmakları belirgin olarak gözlenir hale gelir. 12. haftadan itibaren bebeğin omurga kanalı gözlenmeye başlar. 7.-12. haftalar arasında kitlesel olarak karın içine sığamadığından kordonun göbeğe girdiği bölgeden dışarı çıkarak burada gelişimini sürdüren barsaklar 12. haftada bebeğin karın boşluğunun büyümesiyle kendilerine yeraçıldığında kendi yerlerine geri dönerler. 13. haftadan itibaren mide ve mesane de gözlene-bilir hale gelir. 11-14 testinde böylelikle organla-rın önemli bir kısmının yapısı görülüp incelene-bilir hale gelmiş durumdadır. Bebek hareketleri sıklıkla 7.5 haftalıktan itibaren gözlenmeye başlar. Bu hareketlerin nitelikleri beyin dokusunun gelişimine paralel olarak basit hareketlerden daha karmaşık hareketlere doğru değişir. Hoplama, kol ve bacak hareketleri, yana dönme, hıçkırma, baş hareketleri sırasıyla ortaya çıkar. 16. hafta bittiğinde bebek tüm hareketleri öğren-miş durumdadır ve yeni bir tip hareket oluşmaz. Bu kesit ayrıca bebeğin baş-popo mesafesinin (BPM, ingilizce CRL= crown-rump length) ölçüldüğü kesittir. BPM değeri gebeliğin haftasını ±3 gün hata payıyla verir.

ÜÇLÜ TEST

Üçlü test tüm anne adaylarına 16.-18. gebelik haftaları arasında önerilen bir kan testidir. Anne adayından alınan kanda üç ayrı hormon ölçümü yapılır. Hormon ölçüm sonuçları, anne adayının yaşı, kilosu, sigara kullanıp kullanmadığı gibi değişkenler ve gebelik haftasıyla birlikte özel bir bilgisayar programına girilerek işleme tabi tutulur. Bu işlem neticesinde anne adayının bebeğinde Trisomi 21 (Down sendromu), Trisomi 18 ve nöral tüp defekti (NTD) varolma olasılığı belirlenir. Hazırlanan üçlü test raporunda bu üç anormal durum için risk ayrı ayrı belirtilir. Anne adayından uygun gebelik haftasında alınan kanda ölçülen hormonlar gebelik testi bahsinden de tanıdığınız hCG (human chorionic gonadotropin) hormonu, büyük kısmı bebeğin karaciğerinden salgılanarak anne adayının kanına geçen AFP (alfa fetoprotein) hormonu ve uE3 (konjuge olmayan estriol) adlı hormondur. Bu hormonların anne adayı kanındaki değerleri gebelik haftalarına göre önemli değişiklikler gösterir. Üçlü testin geliştirilmesi aşamasında gebelik haftası kesin olarak bilinen çok sayıda anne adayından alınan kanlarda bu üç hormonun ölçümleri yapılmış ve normal değerler alt ve üst sınır olarak belirlenmiştir. Bu normal değerler kolaylık ve birimlerde eşitleme sağlama açısından MoM (multiple of median-ortalamanın katları) olarak belirtilir. Ölçüm yapılan bu anne adaylarından daha sonra Down sendromlu, Trizomi 18'li ve NTD'li doğum yapanların hormon değerlerinde MoM değerinden sapma dereceleri hesaplanarak, ne kadar sapmanın riski ne derece artırdığı istatistiksel olarak belirlenmiş ve risk belirleme sistemi bir bilgisayar programı yardımıyla otomatize edilmiştir. Özet olarak; alınan kanda belirlenen MoM değerleri, yaş, kilo, gebelik haftası gibi değişkenlerle birlikte bilgisayar programına girilmekte ve bu program altyapısında bulunan verilerle karşılaştırma yaparak normalden sapmanın derecesine göre riski rakamsal olarak vermektedir.

Üçlü testle NTD risk tahmini

Nöral tüp defekti (NTD) risk tahmini için tek başına AFP değeri ile gebelik haftası karşılaştırılır, anne adayının kilosuna göre düzeltmeler sonrası risk tahmini yapılır. NTD durumlarında nöral dokuyu örten yapıdaki açıklık şeklindeki defektten amnios sıvısına ve buradan da anne adayının kanına normalden fazla AFP hormonu geçer. Bu yüzden AFP değeri gebelik haftasına göre olması gerekenden daha yüksek çıkar. Yükseklik ne kadar fazla olursa bebekte NTD varolma riski o kadar yüksek olarak belirlenir. İkiz ve çoğul gebelik, bebekte böbrek hastalıkları, omfalosel ve gastroşizis gibi bebeğin karın önduvarında açıklık olması durumlarında da anne adayının kanında AFP yüksek çıkar. Bu durumların büyük bir kısmı ultrasonda nispeten kolay ayırtedilir. En önemli nokta testin yapıldığı anda gebelik haftasının doğru belirlenmiş ve bilgisayara doğru girilmiş olmasıdır. Anne adayının gebelik haftası sanılandan büyükse bu durumda AFP yüksek çıkacak ve testte NTD riski gerçekte olduğundan yüksek çıkacaktır.

Üçlü testte Down sendromu risk tahmini

Down sendromu (Trizomi 21) risk tahmini anne adayının yaşı, kilosu ve üç hormon ölçümü kullanılarak yapılır. Down sendromunda AFP ve uE3 gebelik haftasına göre olması gerekenden düşük, HCG ise olması gerekenden yüksektir. Bilgisayar programı bu üç hormonun gebelik haftası ve kiloya göre normalden sapmalarını belirler ve yaşla birlikte anne adayında Down sendromlu bebek taşıyor olma riskini belirler. Burada da en önemli nokta testin yapıldığı anda gebelik haftasının doğru belirlenmiş ve bilgisayara doğru girilmiş olmasıdır.

Üçlü testin doğruluğu

Üçlü testin verdiği rakamlar nispeten geçerli rakamlardır. Yukarıdaki özelliklere (yaş, kilo, hormon değerleri ve gebelik haftası) sahip 37000 anne adayının bebeklerinin doğumu hakkında bilgi sahibi olma imkanımız olsa, bunlardan birinin Down sendromlu bebek doğurduğunu görebiliriz. Benzer şekilde Down sendromlu bebek doğurma riski örneğin 1:230 olarak belirlenmiş aynı özelliklere sahip 230 anne adayından birisi Down sendromlu bebek doğuracaktır. Unutulmaması gereken en önemli nokta üçlü testin tanı koymadığı yanlızca tarama yaptığıdır. Tarama testlerinin amacı belli bir hastalık açısından riski yüksek olan kişileri belirlemek, yani bir hastalığın esas tanısını koyduracak testin kimlere uygulanmasının gerekli olduğunu belirlemektir. Dowwn sendromunun kesin tanısı amniosentez ile elde edilen fetal hücrelerin kromozomlarının incelenmesiyle konur. Amniosentezi her anne adayına uygulayamayacağımnıza göre, kimlere uygulamamız gerektiğini bilmeliyiz. İşte üçlü test bunun ayrımını yapmada bize yardımcı olur. Üçlü testin doğruluğunu kısıtlayıcı en büyük faktör bebeğin gebelik haftasının yanlış değerlendirilmesi, kilonun hesaba katılmaması ve çoğul gebelik olgularının gözardı edilmesidir. Gebelik haftası belirlenirken anne adayının belirttiği son adet tarihi ultrasonla mutlaka teyid edilmelidir.

Üçlü testte patoloji çıktığında ne olur?

Down sendromu riski 1:200 ve daha yüksek çıktığında (örneğin 1:180) genel olarak anne adayına amniosentez önerilir. Amniosentez anne adayının karnına batırılan ince bir iğne yardımıyla bebeğin amnios sıvısından belli bir miktar örnek alınması demektir. Bu örnek daha sonra özel bir ortamda bekletilerek içindeki bebeğe ait hücrelerin çoğalması beklenir. Çoğalma belli bir aşamaya geldikten sonra hücrelerin kromozom haritası çıkarılır. Bu kromozom haritasında Down sendromunun varlığı ya da yokluğu, diğer bazı kromozom anomalilerinin varlığı ya da yokluğu büyük bir hassasiyetle belirlenir. Üçlü test sonucuna göre amniosentez uygulanmasının tavsiye edildiği rakam doktorlararası farklılıklar gösterebilir. Bazı doktorlar 1:270 rakamından itibaren amniosentez önerirler. Amniosentez uygulanması gereken ya da uygulanmasının gerekmediği durumlar için ultrasonda bebekte Down sendromu düşündürecek bulguların gözlenmesi ya da gözlenmemesi de önemlidir.

NTD riskinin yüksek çıkması:

NTD riski AFP değeri gebelik haftasına göre yüksek çıktığında yükselir. Bu durumda ilk yapılması gereken ayrıntılı ultrason ile AFP'de yükselmeye neden olabilecek NTD dışı durumların belirlenmesidir. Gebelik haftasının son adet tarihi ile uyumsuz olması, çoğul gebelik gibi etkenler AFP yüksekliğini açıklayabilir. Ya da NTD'nin ileri şekli olan ve yaşamla bağdaşmayan anensefali (bebeğin beyin dokusunun olmaması) saptanabilir. Bazı durumlarda gastroşizis ya da omfalosel gibi karın duvarı defektleri AFP yüksekliğinin nedeni olabilir. Bunlar yoksa yüksekliğin kaynağı olarak omurga kanalındaki açık defektler (spina bifida) ayrıntılı bir şekilde taranır. Açıklanamayan AFP yüksekliği durumunda bu sefer amniosentez ile alınan amnios sıvısında AFP değeri belirlenir. Bu değer de yüksekse ileri inceleme olarak amnios sıvısında asetilkolinesteraz aktivitesi artışı aranır. Ayrıntılı ultrasonda AFP yüksekliğine neden olabilecek patoloji %95 olasılıkla gözlenir. 35 yaş ve üzerindeki anne adayları direkt amniosentez mi yaptırmalı? Bu konuda hakim olan iki görüş vardır. Direkt amniosentez yapılması, ya da önce üçlü test yapılması ve bu testin sonucuna göre Down sendromu riski yüksek çıkanlara amniosentez uygulanması. Ayrıntılı ultrasonda Down sendromu düşündüren bulgular yoksa anne adayına üçlü test önerilebilir. Anne adayının isteği direkt amniosentez yapılması yönündeyse bu mutlaka dikkate alınır.